Inschrijven

Wij doen er alles aan om het u zo gemakkelijk mogelijk te maken. U kunt zich online inschrijven als nieuwe patiënt in onze praktijk. Binnen 1 werkdag nemen we dan contact met u op voor een intake. Eenmaal ingeschreven kunt u ook online afspraken maken. Indien gewenst ontvangt u een dag voor uw afspraak een herinnerings-sms.

Gemaakte afspraken dienen minstens 24 uur van te voren afgebeld te worden. Indien u niet tijdig uw afspraak annuleert zijn hier kosten aan verbonden.


Persoonsgegevens

Achternaam*

Initialen

Voornaam*

Geboortedatum*

Geslacht

Burgerservicenummer*


Adresgegevens

Straatnaam + nummer + toevoeging

Postcode

Plaats

Vul uw telefoonnummer in en wij bellen u zo snel mogelijk om een afspraak te maken

Telefoon nummer (s)

Email*

Naam + vestigingsplaats huidige tandarts

Laatste tandartsbezoek


Indien u in het bezit bent van het dossier van uw vorige tandarts , dan kunt u deze hier uploaden:

Informatie voor de tandarts

Hoe bent u aan dit adres gekomen?

Heeft u momenteel tandheelkundige problemen of wensen?

Zo ja, welke?

Bijzonderheden / opmerkingen?