Inschrijven

Wij doen er alles aan om het u zo gemakkelijk mogelijk te maken. U kunt zich online inschrijven als nieuwe patiënt in onze praktijk. Binnen 1 werkdag nemen we dan contact met u op voor een intake. Eenmaal ingeschreven kunt u ook online afspraken maken. Indien gewenst ontvangt u een dag voor uw afspraak een herinnerings-sms.

Gemaakte afspraken dienen minstens 24 uur van te voren afgebeld te worden. Indien u niet tijdig uw afspraak annuleert zijn hier kosten aan verbonden.


    Persoonsgegevens

    Achternaam*

    Initialen

    Voornaam*

    Geboortedatum*

    Geslacht

    Burgerservicenummer*


    Adresgegevens

    Straatnaam + nummer + toevoeging

    Postcode

    Plaats

    Vul uw telefoonnummer in en wij bellen u zo snel mogelijk om een afspraak te maken

    Telefoon nummer* (s)

    Email*

    Naam + vestigingsplaats huidige tandarts

    Laatste tandartsbezoek


    Informatie voor de tandarts

    Hoe bent u aan dit adres gekomen?

    Heeft u momenteel tandheelkundige problemen of wensen?

    Zo ja, welke?

    Bijzonderheden / opmerkingen?

    Call Now ButtonBel Mondzorg Huizen